|
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama …………………..
Di tempat
Assalamualaikum wr. wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
|
| Nama |
: |
..................................................binti/bin.......................................................... |
| Umur |
: |
................... tahun |
| Agama |
: |
Islam |
| Pendidikan |
: |
..................................... |
| Pekerjaan |
: |
..................................... |
| Tempat tinggal |
: |
............................................................................RT/RW........................ Desa/Kelurahan.......................................... Kecamatan................................... Kabupaten................................................;
|
| selanjutnya disebut Penggugat, |
|
| mengajukan gugatan cerai terhadap suami penggugat, nama: |
| Nama |
: |
..................................................binti/bin.......................................................... |
| Umur |
: |
................... tahun |
| Agama |
: |
Islam |
| Pendidikan |
: |
..................................... |
| Pekerjaan |
: |
..................................... |
| Tempat tinggal |
: |
............................................................................RT/RW........................ Desa/Kelurahan.......................................... Kecamatan................................... Kabupaten................................................;
|
|
selanjutnya disebut Tergugat.
Tentang Permasalahannya.
|
| 1. |
Bahwa Penggugat telah melaksanakan pernikahan dengan seorang laki-laki yang bernama ............................................., pada tanggal ...................................................... dihadapan ................ Kecamatan ....................................................... |
| 2. |
Bahwa pernikah Penggugat dilaksanakan dengan wali ..................Penggugat dan disaksikan oleh dua orang saksi masing-masing bernama ........................ dan .............................dan ada Ijab Qobul antara mempelai laki – laki dengan wali dan mas kawin berupa ...................................................... |
| 3. |
Bahwa Penggugat dengan suami Penggugat tidak ada halangan hukum yang melarang melangsungkan pernikahan. |
| 4. |
Bahwa setelah menikah Penggugat pernah mendapatkan surat nikah akan tetapi terbakar hangus/rusak/hilang pada tahun ................................ |
| 5. |
Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai ........................... orang anak yang bernama ..........................., lahir tanggal ................................. dan ..........................., lahir tanggal ..................................... |
| 6. |
Bahwa karena pernikahan tersebut belum pernah terjadi perceraian. |
| 7. |
Bahwa karena bukti pernikahan tersebut musnah terbakar/rusak/hilang, maka mohon perkawinan ini agar diitsbatkan nikah di Pengadilan.................. |
| 8. |
Bahwa permohonan itsbat nikah ini Penggugat sampaikan untuk keperluan ................ |
| 9. |
Bahwa kehidupan rumah tangga penggugat dan tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus-menerus yang sulit diatasi sejak tahun ................................. |
| 10. |
Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara penggugat dan tergugat semakin tajam dan memuncak terjadi pada tahun ................................ |
| 11. |
Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut adalah:
a. .........................................................................
b. ..........................................................................
|
| 12. |
Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, sejak .................. hingga sekarang selama kurang lebih ................tahun ........ bulan, penggugat dan tergugat telah berpisah tempat tinggal karena penggugat telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama. Saat ini penggugat bertempat tinggal di ................................, sedangkan Tergugat di ....................................................... |
| 13 |
Bahwa berdasarkan data di muka, maka penggugat merasa rumah tangga pengugat dan tergugat tidak dapat dipertahankan lagi. |
| 14. |
Bahwa selama ini anak-anak penggugat dan tergugat tinggal bersama penggugat dan mengingat anak-anak tersebut dibawah umur, maka untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang penggugat, maka sepatutnya keberadaan anak tersebut tetap dibawah pengasuhan dan pemeliharaan penggugat. |
| 15. |
Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor ............... yang dikeluarkan oleh Kelurahan/Desa ....................Kecamatan ............ Kabupaten...... Propinsi............ |
|
| Berdasarkan alasan-alasan tersebut di muka, Penggugat mohon kepada Majelis Hakim untuk menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut : |
|
|
Primer:
- Mengabulkan permohonan Penggugat seluruhnya.
- Mengijinkan Penggugat untuk berperkara secara Cuma-Cuma
- Menetapkan sah perkawinan ................................ dengan seorang laki-laki yang bernama .............................., yang dilaksanakan pada tanggal ...............................
- Menetapkan jatuh talak satu tergugat ............................. terhadap penggugat ..........................................
- Menetapkan anak penggugat dan tergugat yang bernama .............................., lahir tanggal .......................... dan ........................., lahir tanggal ............................, berada dalam pemeliharaan dan pengasuhan penggugat.
- Menetapkan biaya perkara dibebankan kepada negara
Subsider:
Dan atau jika pengadilan berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya (ex aequo et bono).
|
|
|
|
|
Wassalamualaikum wr. wb.
Hormat Penggugat,
........................................
|
