|
|
|
|
......................, ...................... 2010
|
|
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama .....................
Di .....................
Assalamualaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
|
| Nama |
: |
.............................................. |
| Umur |
: |
.............................................. tahun |
| Agama |
: |
Islam |
| Pendidikan |
: |
.............................................. |
| Pekerjaan |
: |
.............................................. |
| Tempat tinggal |
: |
.......................................................................................................................................... |
selanjutnya disebut PEMOHON I,
mengajukan permohonan Itsbat Nikah dengan: |
|
|
|
|
|
| Nama |
: |
.............................................. |
| Umur |
: |
.............................................. tahun |
| Agama |
: |
Islam |
| Pendidikan |
: |
.............................................. |
| Pekerjaan |
: |
.............................................. |
| Tempat tinggal |
: |
.......................................................................................................................................... |
| selanjutnya disebut PEMOHON II, |
|
| Tentang Permasalahannya. |
|
1.
|
Bahwa Pemohon I dengan Pemohon II telah menikah pada tanggal ............................... yang dilaksanakan di ......................................................, Kabupaten .....................di hadapan Petugas Pencatat Nikah (PPN) yang bernama ............................. dengan wali nikah yaitu ....................................... dan disaksikan oleh dua orang saksi yang bernama ............................. dan ............................. serta mahar berupa ................................................. ; |
|
2.
|
Bahwa sebelum menikah Pemohon I dengan Pemohon II berstatus adalah ............................................ ; |
|
3.
|
Bahwa setelah menikah Pemohon I dengan Pemohon II membina rumah tangga di .......................... sampai sekarang dan telah dikaruniai ........................................ orang anak yang masing-masing bernama: |
|
1)
|
.........................................................., umur .................. |
|
2)
|
.........................................................., umur .................. |
|
3)
|
.........................................................., umur .................. |
|
4.
|
Bahwa perkawinan Pemohon I dengan Pemohon II telah dilaksanakan sesuai dengan syariat Islam; |
|
5.
|
Bahwa semenjak Pemohon I dengan Pemohon II menikah belum pernah bercerai dan tidak pernah mendapat gugatan dari pihak manapun/masyarakat tentang keabsahan pernikahan tersebut; |
|
6.
|
Bahwa Pemohon I dengan Pemohon II belum pernah mendapatkan bukti pernikahan/buku Kutipan Akta Nikah karena tidak ada diberikan oleh PPN kepada Pemohon I dan Pemohon II, walaupun Pemohon I dan Pemohon II telah menelusuri ke KUA Kecamatan ........................., ternyata pernikahan Pemohon tidak didaftarkan; |
|
7.
|
Bahwa pada saat ini Pemohon I dan Pemohon II sangat membutuhkan penetapan pengesahan nikah (Istbat Nikah) sebagai bukti nikah Pemohon I dengan Pemohon II dan juga untuk keperluan ..............................; |
|
|
Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama ......................... Majelis Hakim untuk memprosesnya dalam persidangan dengan menjatuhkan penetapan sebagai berikut:
- Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;
- Menetapkan sah nikah Pemohon I (...................................) dengan Pemohon II (.....................................) yang telah dilaksanakan pada tanggal ................................. di ........................................, Kabupaten ........................;
- Memerintahkan kepada Pemohon I dan Pemohon II untuk mencatatkan pernikahannya di Kantor Urusan Agama Kecamatan .........................Kabupaten.........................
- Menetapkan biaya perkara sesuai dengan peraturan yang berlaku ;
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
Pemohon I
.................................................
Pemohon II
..................................................
|
