| 1. |
Bahwa Penggugat telah melangsungkan pernikahan dengan Tergugat pada tanggal ………………………… di hadapan pejabat PPN KUA Kecamatan ……………..…………… dengan Kutipan Akta Nikah/Duplikat No. ………………………. tanggal …………………………. |
| 2. |
Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat hidup rukun sebagaimana layaknya suami isteri dengan baik, telah/belum berhubungan badan dan keduanya bertempat tinggal bersama semula di ………………………………………….. dan terakhir di ……………………………….. selama ………………………….. bulan/tahun. |
| 3. |
Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai anak …………………. orang yang masing-masing bernama: |
|
1. |
…………………………………....………, lahir tanggal ………………………….……. |
|
2. |
…………………………………....………, lahir tanggal ………………………….……. |
|
3. |
…………………………………....………, lahir tanggal ………………………….……. |
| 4. |
Bahwa kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai goyah dan terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang sulit diatasi sejak tanggal …………….. bulan ……………. tahun …….…. sampai dengan ……………….…………… |
| 5. |
Bahwa perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat dan Tergugat semakin tajam dan memuncak terjadi pada tanggal ………….. bulan …………. tahun …………… |
| 6. |
Bahwa sebab-sebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut karena: |
|
6.1. |
......................................................................................................................................................... |
|
6.2. |
......................................................................................................................................................... |
|
6.3. |
......................................................................................................................................................... |
|
6.4. |
......................................................................................................................................................... |
|
6.5. |
......................................................................................................................................................... |
| 7. |
Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran tersebut, akhirnya sejak tanggal ……… bulan…………. tahun………….. hingga sekarang selama kurang lebih ………..tahun ……… bulan, Penggugat dan Tergugat telah berpisah tempat tinggal/berpisah ranjang karena Penggugat/Tergugat*) telah pergi meninggalkan tempat kediaman bersama, yang mana dalam pisah rumah tersebut saat ini Penggugat bertempat tinggal di …………………………………. dan Tergugat bertempat tinggal di ………………………………….. |
| 8. |
Bahwa sejak berpisah Penggugat dan Tergugat selama …………… tahun …………… bulan, maka hak dan kewajiban suami isteri tidak terlaksana sebagaimana mestinya karena sejak itu Tergugat tidak lagi melaksanakan kewajibannya sebagai suami terhadap Penggugat. |
| 9. |
Bahwa Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut dengan jalan/cara bermusyawarah atau berbicara dengan Tergugat secara baik-baik tetapi tidak berhasil.
|
| 10. |
Bahwa dengan sebab-sebab tersebut diatas, maka Penggugat merasa rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak bisa dipertahankan lagi, karena perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus yang berkepanjangan dan sulit diatasi dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi, maka Penggugat berkesimpulan lebih baik bercerai dengan Tergugat. |
| 11. |
Bahwa anak-anak Penggugat dan Tergugat selama ini tinggal bersama Penggugat/Tergugat*, karena itu untuk kepentingan anak-anak itu sendiri dan rasa kasih sayang Penggugat terhadap mereka, maka Penggugat mohon agar anak-anak tersebut ditetapkan dalam pengasuhan dan pemeliharaan Penggugat. |
| 12. |
Bahwa pemohon adalah orang yang tidak mampu sesuai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu nomor .................. yang dikeluarkan oleh Kelurahan/ Desa ...........................Kecamatan ........................ Kabupaten.............. Propinsi................ |
